TIA連携プログラム調査研究課題申請書1
調査研究代表者が作成し、調査研究課題ごとに同一のものを使用してください。
申請書は、各機関で行う第1次審査、および、TIA中核機関で行う第2次審査で使用します。
採択課題の※の欄は、採択決定後に公開されます。

1.	調査研究代表者
氏名※		職名		
所属※		
E-mail		

2.	TIA連携プログラム調査研究の題目（日本語および英語）※
	
日本語：
	
英語  ：

□新規	□継続（以前の採択課題を基とした申請）
継続の場合、前年度の採択課題名を記入してください。

3.	TIA中核機関（所属機関及び連携機関に○を記入してください。）※
産総研	NIMS	筑波大学	KEK	東京大学	東北大学	

4.	上記以外の連携機関及び企業等（連携状況、役割等について記入してください。）

	

5.	TIA連携プログラム調査研究の概要 （200字以内）

	

6.	TIA連携プログラム調査研究の目的

	

7.	TIA連携プログラム調査研究の内容と計画、及び各機関の役割

	
8.	調査研究の対象となる共同研究・共同事業の新規性、インパクト等と調査研究の必要性

	

9.	本調査研究後の予定（競争的資金の獲得等、具体的に記入してください。）

	

10.	主な業績（5件以内）

	

11.	TIA連携プログラム調査研究の組織 
（【代】調査研究代表者　【機】機関代表者　【研】主な調査研究員　を記入し、該当する箇所に○を記入してください。
メールアドレスは調査研究代表者および機関代表者のみ記載ください。）
【代】	【機】	【研】	所属	氏名	職名	E-mail